Affections capillaires : diagnostic différentiel et approches thérapeutiques modernes
Les affections capillaires sont très variées. Elles peuvent entraîner une chute de cheveux, une perte de cheveux et des problèmes du cuir chevelu (démangeaisons, pellicules ou rougeurs). Les causes peuvent être multiples : elles vont des facteurs génétiques, du stress et des fluctuations hormonales aux maladies auto-immunes, aux infections et aux facteurs externes tels que les coiffures.
Les pertes de cheveux localisées ou diffuses, également appelées alopécies, constituent un tableau clinique hétérogène pouvant parfois entraîner un lourd fardeau psychosocial. Une évaluation correcte de l’alopécie est essentielle et comprend une anamnèse détaillée ainsi qu’un examen médical. Le cas échéant, des examens diagnostiques (tels qu’un trichogramme ou une biopsie cutanée) et des analyses sanguines (par exemple, l’analyse de la fonction thyroïdienne, des réserves en fer et/ou la dosage des hormones) peuvent s’avérer utiles, voire nécessaires, pour identifier précisément la cause.
Il est essentiel de distinguer les formes non cicatricielles (par exemple, l’alopécie androgénétique, l’effluvium télogène, l’alopécie areata) des formes cicatricielles (par exemple, le lichen planopilar et l’alopécie fibrosante frontale) est essentielle, car seules les premières sont potentiellement réversibles et afin de déterminer les options thérapeutiques nécessaires.
Le bilan diagnostique repose sur un examen clinique et une trichoscopie réalisée à l’aide d’un dermatoscope manuel ou numérique. De plus, il est possible de réaliser un trichogramme numérique (Tricoscale®), qui analyse des paramètres tels que le rapport entre la phase anagène (croissance du cheveu) et la phase télogène (chute du cheveu), la densité capillaire et le nombre de follicules.
Cela nécessite deux consultations espacées de 48 heures ; une zone de la taille d’une pièce de monnaie est d’abord rasée, puis teintée, avant que le logiciel n’analyse numériquement les données.
En cas d’alopécie d’origine indéterminée ou cicatricielle, une biopsie à l’emporte-pièce dans le sens de la pousse des cheveux est également indiquée, de préférence à partir du bord actif de la lésion, afin d’obtenir un échantillon représentatif.
Alopécie areata (AA)
Alopécie d’origine auto-immune, non cicatrisante, se caractérisant par des zones circonscrites dépourvues de cheveux. Des associations avec d’autres maladies auto-immunes (thyroïdite, maladie cœliaque) sont fréquentes.
L’examen trichoscopique révèle la présence de « cheveux en point d’exclamation », puis, à un stade plus avancé, de « points jaunes ». Il n’y a pas de composante inflammatoire.
Traitement : pour les formes localisées, corticostéroïdes intralésionnels ou topiques ; pour les formes à évolution rapide ou étendue, stéroïdes systémiques, ciclosporine, méthotrexate ou inhibiteurs de JAK (hors AMM) sous surveillance étroite.
Alopécie androgénétique (AGA)
Chute de cheveux d’origine hormonale et génétique, sans formation de cicatrices, présentant un schéma fronto-pariétal (hommes : échelle de Norwood-Hamilton ; femmes : échelle de Ludwig). Trichoscopiquement : miniaturisation des follicules, diminution de la densité capillaire, réduction du nombre de poils terminaux par unité folliculaire.
Traitement : minoxidil topique à 5 %, finastéride topique (hors AMM) ; finastéride par voie systémique à raison de 1 mg/jour ou dutastéride à raison de 0,5 mg/jour (hors AMM) ; chez les femmes ménopausées, spironolactone également. En complément, le PRP (plasma riche en plaquettes) comme traitement d’appoint stimulant.
Effluvium télogène (ET)
Chute de cheveux diffuse survenant 2 à 4 mois après un facteur déclenchant (intervention chirurgicale, régime drastique, infection, stress, modification hormonale, période post-partum, anémie).
Traitement : prise en charge des causes, optimisation des micronutriments (ferritine, vitamine D, vitamine B12, zinc), le cas échéant, traitement d’appoint par minoxidil topique ou oral à faible dose, ainsi que par PRP.
Lichen planopilar (LPP) et alopécie fibrosante frontale (FFA)
Alopécies cicatricielles accompagnées d’une destruction inflammatoire des follicules.
Aspect clinique : érythème et desquamation périfolliculaires, zones atrophiques brillantes. L’AFF se caractérise généralement par un recul progressif de la ligne frontale et temporale, souvent accompagné d’une perte des sourcils et, dans certains cas isolés, des poils de la barbe ou de la pilosité corporelle. On observe également de manière caractéristique des « cheveux isolés », c’est-à-dire des cheveux isolés qui subsistent dans les zones d’atrophie.
Trichoscopiquement : hyperkératoses périfolliculaires, bord érythémateux, disparition des orifices folliculaires.
Traitement local : teintures de corticostéroïdes puissants (par exemple, triamcinolone à 0,2 %, bétaméthasone, clobétasol), inhibiteurs de la calcineurine.
Intralésionnel : injections d’acétonide de triamcinolone (efficacité limitée).
Systémique : hydroxychloroquine, rétinoïdes (acitrétine), finastéride ou dutastéride (hors AMM, notamment chez les femmes postménopausées).
L’objectif est de stabiliser la maladie, car les zones déjà cicatrisées sont irréversibles.
Acné chéloïdale de la nuque (AKN)
Folliculite inflammatoire chronique avec formation de cicatrices au niveau de la nuque et de la région occipitale, touchant principalement les hommes aux cheveux épais et crépus.
L’examen trichoscopique révèle la présence de pustules, de papules périfolliculaires et, parfois, de plaques de type chéloïde.
Sur le plan étiologique, on évoque des stimuli mécaniques (rasage, frottements), des facteurs androgéno-dépendants et des surinfections bactériennes.
Traitement : réduction des irritations mécaniques, lavages antiseptiques, corticostéroïdes topiques et intralésionnels, et, si nécessaire, tétracyclines systémiques ou isotrétinoïne. Dans les stades chroniques avec fibrose, chez certains cas sélectionnés, une excision chirurgicale, une cryochirurgie peropératoire, une radiothérapie ou une ablation au laser peuvent être indiquées.
Tinea capitis
Mycose infectieuse du cuir chevelu, généralement causée par des espèces de Trichophyton ou de Microsporum, touchant surtout les enfants.
Sur le plan clinique, on observe des foyers squameux et alopéciques avec des cheveux cassés en amont ; on observe souvent des « points noirs » en cas de T. tonsurans, et une desquamation grise en cas de M. canis.
Au niveau trichoscopique, on observe des cheveux en virgule, des cheveux en tire-bouchon et des cheveux en code Morse.
Traitement : antifongiques systémiques en fonction de l’agent pathogène (par exemple, la terbinafine) pendant 4 à 8 semaines ; en complément, des shampoings antifongiques (kétoconazole, ciclopirox) pour réduire la transmission des spores.
Valeur ajoutée pour les patients et les médecins référents / Conclusion
Un bilan rapide et ciblé permet de prévenir à un stade précoce les lésions folliculaires progressives ou irréversibles. Le diagnostic est établi de manière structurée et s’appuie sur l’imagerie, puis est suivi d’un traitement fondé sur des données probantes et adapté à chaque patient, recourant si nécessaire à des approches innovantes, mais conformes aux recommandations, même en cas d’utilisation hors AMM.
Dans les cas complexes ou chroniques, une prise en charge interdisciplinaire est privilégiée afin d’obtenir un résultat optimal pour les patient·e·s, tant sur le plan fonctionnel qu’esthétique.
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